体外受精前的手术准备：子宫肌瘤

在IVF周期开始前正确评估子宫腔，并正确处理临床上有意义的异常是非常重要的。大多数患者会使用子宫输卵管成形术或常规经阴道超声来评估子宫腔的扭曲情况，并确定病变的位置。然而，一些研究认为，这些检查的结果与宫腔镜检查的结果之间的相关性不强。

王等报道子宫输卵管造影诊断宫腔内病变的敏感性和特异性分别为80.3%和70.1%(58)，而经阴道超声不能清晰显示宫腔内病变(59，60)。莎玛等报道，43%宫腔和输卵管正常的患者在IVF治疗前通过宫腔镜检查发现有病变(61)。与宫腔镜检查正常的患者相比，这些患者的妊娠率明显降低。

Oliveira等人对子宫输卵管造影结果正常且两次胚胎移植失败的患者进行了宫腔镜检查。48%的患者发现宫腔异常，包括平滑肌瘤、息肉或粘连。经过适当的治疗，50%的患者在第三次试管婴儿治疗中成功怀孕。超声对宫腔的评价结果与宫腔镜有很好的相关性，某些病变的术前测量甚至比宫腔镜更准确。

平滑肌瘤对妊娠的影响尚未最终得出结论。因为这种肿瘤在育龄妇女中非常常见，所以很难真正确认平滑肌瘤和不孕之间是否存在因果关系。黏膜下肌瘤会扭曲宫腔，对胚胎着床的影响很好理解。但其他壁内病变患者虽然宫腔正常，但其病变本身往往对妊娠有不良影响，其机制尚不清楚。研究人员提出了各种各样的假设。有人认为肌壁病变会对胚胎着床和精子运输产生潜在影响，甚至影响子宫收缩和灌注(64，65)。另有研究人员认为，有肌肉的患者子宫动脉搏动指数明显低于无肌瘤的患者。生长因子在肌瘤位置的异常表达导致新血管的生长，其他调节反应和突变基因可能对胚胎植入产生不利影响。

在一篇文献综述中，Pritts报道子宫内膜病变的妇女与对照组相比，妊娠率(%)和着床率(，95%)较低。本综述认为其他类型的肌瘤对受孕影响不大。其他研究评估了子宫肌瘤对人工辅助生殖技术的影响，结论不一。Farhi等人分析了141个子宫肌瘤患者的IVF周期，并与同龄对照组进行了比较。他们认为肌瘤扭转子宫内膜腔患者的妊娠率和妊娠率下降(71)Stovall等报道，肌间和浆膜下肌瘤患者经人工辅助生殖治疗后活产率明显下降(RO68，95%~0.98)(72)。

发现患者按肌瘤位置分组，与对照组比较，发现肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤可明显降低胚胎种植率和妊娠率，而浆膜下肌瘤对妊娠无明显影响。在之前的研究中，Hart等人评估了106例经超声、宫腔镜或子宫超声诊断为壁间肌瘤的患者(74)，认为肌瘤对临床妊娠率、种植率和持续妊娠率有明显的不利影响。DonnezJadoul分析了前期发表的6项研究，认为只有引起宫腔压迫或宫腔突出的肌瘤才会产生不良影响(75)。注意到患有粘膜下纤维瘤但在内窥镜检查下显示正常腔的40岁以下妇女的植入率与相同年龄的对照组相比显著降低(76)。对于那些达不到统计学意义而导致临床妊娠率和活产率下降的因素。

Urrey等人也对其进行了评估，统计回归分析显示，肌瘤的大小、体积与胚胎种植率无明显相关性。同样，将子宫动脉的多普勒频谱和胚胎植入率与年龄匹配的对照组进行比较。

最近，评估了245例浆膜下肌瘤和/或肌间肌瘤但子宫内膜腔正常的患者。他们还注意到，肌瘤的生长位置和数量与IVF治疗周期的结果没有相关性，但肌间肌瘤大于4cm的患者的妊娠率低于较小肌瘤的患者。并不是所有的研究者都认为壁间肌瘤会对妊娠产生不良影响。对73名患有肌壁间纤维瘤的妇女和35名

用IVF和ICSI治疗浆膜下肌瘤例，并采用病例对照模型进行评价。结果表明，两者的临床妊娠率和种植率无显著差异(78)。其他研究也有类似的报告(79，80)。很多研究结论的矛盾可能是因为患者选择标准的不同。各种研究对平滑肌瘤的评估大小和数量不同，研究者对子宫的评估方法也不一致。正常子宫肌壁的受累面积和子宫内膜腔的扭曲程度没有统一的标准界定。不同试管婴儿实验室之间治疗结果的差异使得比较研究项目非常困难。

在IVF治疗前对有明显肌瘤的患者进行手术切除可能会带来潜在的好处，但没有研究对此进行评估。在本文前面提到的总结分析中，Pritts报道了子宫内膜下病变切除后患者的活产率与肌肉切除后患者的活产率进行了比较。其中，16.9%的患者在IVF治疗前进行了子宫肌瘤切除术，19.0%的无肌瘤患者作为对照组(81)。不幸的是，大多数患者患有浆膜下肌瘤，该组中只有10例患者与子宫腔受压或肌瘤突起的患者进行了比较。最近，uy等人分析了VF治疗前子宫肌瘤切除术的影响。粘膜下或肌间肌瘤患者认为，如果有宫腔压迫或肌瘤突出，有必要进行临床治疗。

在这项回顾性研究中，分析了IVF治疗前接受子宫肌瘤切除术的患者的双胎和顺位。与对照组相比，手术组的持续妊娠率、着床率和生化周期妊娠丢失率基本相同。伴有较大肌间肌瘤的较大黏膜下肌瘤患者，或仅伴有较大肌间肌瘤但子宫内膜腔内有肌瘤突起的患者，经腹部手术进行肌瘤剔除后，其IVF治疗结局与仅伴有较小黏膜下肌瘤且行腹腔镜切除的健康患者无差异。

为了比较不同质量卵细胞和内膜的接受能力，研究人员分别对接受卵子者和使用自己卵子的人进行了评估。总的来说，各组子宫肌瘤切除术的效果相似(图39.1)。本研究的内在弱点在于它是一项回顾性研究，对照组的部分病例是根据子宫肌瘤剔除术的严格适应证进行筛选的。只有确定是因为子宫肌瘤切除术导致宫腔扭曲或变形，才能在试管婴儿治疗前拥有正常的宫腔。一个设计良好的回顾性随机研究应该避免预先知道结果，尽管病例的选择可能很困难。

总之，宫腔评估应列为试管婴儿治疗前的常规工作。目前看来，平滑肌瘤挤压子宫内膜腔会对试管婴儿的结局产生一定的影响。由于许多研究的异质性，肌间肌瘤对体外受精结局的影响还没有统一的结论。